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Plexo Braquial Nueva propuesta de transferencias para afectaciones del Fascículo Posterior en lesiones del Plexo Braquial Infraclavicular

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Dr. Antonio García-López. Hospital General de Alicante. Hospital Internacional Medimar.

Las lesiones cerradas por tracción infraclaviculares del plexo braquial de alta energía se sitúan entre las peores de todas las lesiones de los nervios periféricos. De los patrones más frecuentes observados de las lesiones infraclaviculares se encuentra el de afectación muy severa del fascículo posterior conservando en mayor o menor grado la función correspondiente al fascículo medial y lateral. Los resultados de la cirugía de estas lesiones son muy variables y dependen del tipo de lesión que nos encontramos. En lesiones más graves el uso de injertos ha dado resultados decepcionantes.

Aunque recientemente han aparecido publicaciones que describen los resultados con transferencias para la parálisis radial más bajas no existe en la literatura científica ningún esquema de transferencia para parálisis del fascículo posterior.

Tratando de conseguir una recuperación funcional precoz hemos diseñado un esquema de transferencias nerviosas para reparar este tipo de lesiones que consiste en 1) de  fascículo nervioso cubital con función predominante del músculo flexor carpi ulnaris (FCU) a la rama motora de la porción larga del  músculo triceps brachii (LHTMB) 2) de una de las dos ramas del musculo pronator teres (PTMB) del mediano a la rama motora del músculo extensor carpi radialis brevis (ECRBMB) y 3) de la rama del músculo flexor carpi radialis (FCRMB) del mediano al nervio interosseus posterior  (PIN). Se presenta una descripción detallada de esta nueva transferencia y las primeras aplicaciones clínicas de esta técnica.

 

Caso clínico 1.

Se trata de un varón de 29 años que sufre un accidente de bicicleta de montaña descendiendo a gran velocidad con traumatismo en el brazo izquierdo. Acude a nuestra consulta a los 4 meses del accidente con imposibilidad de extender el codo, la muñeca y los dedos pero con buena movilidad en eses momento del hombro, flexión codo y dedos. Aunque refiere inicialmente pérdida de fuerza en la flexión de los dedos, separación del brazo y flexión del codo que ha ido recuperando progresivamente. Presenta antecedente de fractura de clavícula y de escápula ipsilaterales correspondiente a hombro flotante tratada conservadoramente y con consolidación viciosa de clavícula y escápula y deformidad de hombro.

En el examen clínico se observó un Tinel infraclavicular positivo con dolor e irradiación a territorio sensitivo nervio radial. Buena sensibilidad en la palma de la mano con hipoestesia en región deltoidea izquierda, cara dorsal del primer dedo y región dorsoradial de muñeca y mano. No Horner, no dolor neuropático. Balance muscular: serratus anterior M5; Rhomboideus M5; latissimus dorsi M4; pectoralis mayor M4; supraespinatus M4; deltoideus M0; rotadores externos de hombro M4; rotadores internos de hombro M4; biceps brachii y brachialis M5; tríceps brachii M0; pronador teres (PT) M5; supinator M0; braquioradialis (BR) M0; extensor carpi radialis longus (ECRL) y brevis (ECRB) M0; extensor carpi ulnaris (ECU) M0; flexor carpi radialis (FCR) M5; flexor carpi ulnaris (FCU) M5; extensor pollicis longus y brevis (EPL y EPB) M0; abductor pollicis longus (APL) M0; extensor digitorum (ED), extensor digiti minimi (EDM), extensor indicis (EI) MO; flexores de los dedos M5. RMN cervical mostró integridad radicular y ninguna alteración intraforaminal. Los estudios electroneurofisiológicos mostraron la existencia de lesión postganglionar del plexo braquial de grado muy severo para el fascículo posterior y leve para fascículo lateral.

El paciente se intervino a los 4 meses del accidente bajo anestesia general sin relajación muscular farmacológica, con magnificación con gafa lupa de x4. Se realizó un abordaje del plexo braquial infraclavicular con osteotomía de clavícula oblicua localizada en el callo de fractura para corrección del acortamiento y cabalgamiento de la misma. Se observó un gran neuroma en el fascículo posterior del plexo braquial a la altura del pectoral menor. Se fue realizando una extirpación de la fibrosis que englobaba el neuroma, pero en su liberación proximal se observó que la lesión más severa se situaba a nivel retroclavicular. El neuroma se extendía proximal al origen del nervio axilar por encima de la clavícula, y respetaba el origen del nervio toracodorsal que respondía a la electroestimulación. No se pudo resecar el neuroma sin riesgo de lesión de este nervio y de las divisiones del tronco superior y medio funcionantes (Figura 1).

Se realizó un segundo abordaje en la cara interna del tercio superior del brazo de 7 centímetros de longitud desde el pliegue axilar. Se disecó el nervio cubital y el nervio radial. Del nervio radial se observa el origen de la LHTMB que es el mas accesible por este abordaje. Por disección intraneural se localizó el fascículo motor del nervio cubital que inerva predominantemente el FCU, para ello se utilizó la electroestimulación intraoperatoria (Figura 2A). Tras seccionar ambos nervios con neurótomo, se realizó una transferencia del fascículo del nervio cubital a la LHTMB. Ambos nervios se suturaron con puntos epineurales de 9/0 y Tissucol ® (Baxter AG, Viena, Austria) usando un microscopio (Figura 2).

Posteriormente se realizó un tercer abordaje anterior del codo en zig-zag  que cranealmente comenzó en el canal bicipital interno, se dirigió hacia la parte lateral del pliegue de flexión del codo y se extendió hacia distal por el antebrazo terminando al lado medial de la unión del tercio medio con el tercio superior del antebrazo. El nervio mediano se localizó en la profundidad del canal bicipital interno junto al paquete vascular.  Proximalmente, de la parte anterior del nervio mediano salían a diferente altura dos ramas motoras para el PT. Del lado interno del mediano salen con el mismo origen la rama motora para el flexor carpi radialis (FCRMB) y la del palmaris longus (PLMB). La FCRMB es la rama muscular más gruesa que sale del nervio mediano a este nivel y es la que vamos a transferir para neurotizar el nervio interosseus posterior (PIN).  La PLMB llevaba conjuntamente cierta inervación para el músculo flexor digitorum superficialis (FDS) cuando se comprobó por electroestimulación. Por el mismo abordaje se realizó una exploración del nervio radial entrando en el intersticio entre el músculo bíceps y el brachioradialis. El nervio radial se localizó en la profundidad de este canal bicipital externo. En la parte superior del canal localizamos la rama motora del músculo brachioradialis BRMB, y a continuación la rama del extensor carpi radialis longus  (ECRLMB) y brevis (ECRBMB), para el supinator (SMB), y el PIN y la rama sensitiva.

Se cortó con neurótomo, en su entrada en el músculo, la rama más larga de las dos destinadas para el músculo pronador (PTMB) y se transfirió al ECRLMB que es el mas sencillo de localizar y comprobar su entrada muscular. Se realizó una segunda transferencia de la FCRMB al PIN. Para darle la mayor longitud posible y conseguir una sutura sin tensión es necesaria la disección intraneural de estos nervios. Se realizaron coaptaciones nerviosas con puntos epineurales de 9/0 y Tissucol® (Baxter AG, Viena, Austria) bajo visión con microscopio (Figura 3). En el postoperatorio se mantiene inmovilización con flexión del codo durante 4 semanas. Se realizó osteosíntesis de clavícula con placa DCP-LCP dando longitud a la clavícula para corregir la deformidad previa con lo que recuperó inmediatamente la morfología del hombro que tenía caído.

En su evolución se observó a los 3 meses una buena recuperación de la función del miembro sin déficit funcional de la flexión de la muñeca ni de la pronación del antebrazo, consolidación de la clavícula y corrección del hombro que estaba caído. A los 5 meses se observó un inicio de la recuperación de la extensión de codo y extensión de la muñeca (con desviación radial de la misma) y a los 8 meses se observó inicio de extensión dedos y extensión cubital de la muñeca. A los 18 meses se observó el siguiente balance muscular: extensión codo 4/5, extensión de muñeca 4/5 (en posición neutra) con ECRL 4+ y ECU 3/5, extensión dedos 4/5, EPL 4/5.

 

Caso clínico 2.

Paciente de 17 años que sufre accidente de motocicleta que acudió a nuestra unidad por parálisis miembro superior izquierdo. Sin lesiones esqueléticas asociadas. Exploración inicial: serratus anterior M5; Rhomboideus M5; latissimus dorsi M4; pectoralis mayor M3; supraespinatus M0; deltoideus M0; rotadores externos de hombro M0; rotadores internos de hombro M3; biceps brachii y brachialis M0; tríceps brachii M0; PT M5; supinator M0; BR M0; ECRL y ECRB M0; ECU M0; FCR M5; FCU M5; EPL y EPB M0; APL M0; ED, EDM, EI MO; flexores de los dedos M5. A los 3 meses de la lesión la exploración mejoró la función de musculatura parética dependiente del nervio supraescapular y algo la del fascículo lateral: supraespinatus M3; rotadores externos de hombro M3; rotadores internos de hombro M4; biceps brachii y brachialis M2. Persistiendo la parálisis completa del fascículo posterior. RMN cervical evidenció una columna cervical normal sin lesiones preganglionares. Los estudios electroneurofisiológicos mostraron la existencia de lesión postganglionar del plexo braquial de grado muy severo para el fascículo posterior y leve para fascículo lateral y para el nervio supraescapular

Se intervino a los 3 meses realizándose abordaje retroclavicular e infraclavicular  con osteotomía transversa de clavícula. Se observó un gran neuroma en fascículo posterior que se extendía hasta las divisiones y el tronco superior (Figura 4). Hubo una respuesta a la electroestimulación del nervio supraescapular, nervio toracodorsal y el subescapular superior y sin respuesta del nervio axilar. Dada la extensión del neuroma hasta los trocos no pudo hacerse una resección del neuroma que se pretendía para reparar el nervio axilar. Se disecó el fascículo lateral y se observó un pequeño neuroma en continuidad en el mismo con un muy buen registro de NPA en el estudio neurográfico intraoperatorio. Se realizó una neurolisis del fascículo lateral comprobándose una buena liberación del mismo y una conservación de su estructura fascicular.

Posteriormente se hizo la triple transferencia descrita. Por abordaje en la cara interna del tercio superior del brazo y tras disección intraneural del nervio cubital se transfiere un fascículo motor del nervio cubital (inervación predominantemente del FCU) identificado por electroestimulación intraoperatoria a la LHTMB. Por abordaje anterior codo se transfirió la rama más larga de las dos destinadas para el músculo pronador (PTMB) a la ECRLMB. La reparación se completó con la transferencia de la FCRMB al PIN por el mismo abordaje.

A los 4 meses se observó un inicio de la recuperación de la extensión de codo ya los 5 meses se observó extensión de la muñeca y a los 8 meses se observó inicio de extensión dedos. A los 18 meses se observó el siguiente balance muscular: extensión codo 3/5, extensión de muñeca 4/5 (ECRL 4/0 y ECU 3/5), extensión dedos 4/5. No se observó ninguna merma en la flexión de la muñeca ni de la pronación del antebrazo. El paciente recuperó la flexión del codo (M5) y la movilidad completa del hombro a expensas de la actividad del músculo supraespinoso, sin recuperación del músculo deltoides.

 

DISCUSIÓN.

Las lesiones infraclaviculares generalmente están  causadas por accidentes de tráfico a alta velocidad. Concurre casi siempre con fractura del hombro (clavícula, escápula y de la articulación glenohumeral) o de la diáfisis humeral con amplio desplazamiento. Se asocian a lesiones de la arteria axilar en alrededor de un 30% de los casos (Birch libro 2011). El mecanismo de producción de este tipo de lesiones lo describe Birch como una hiperextensión violenta del brazo. El haz neurovascular se desplaza hacia delante empujando por la cabeza humeral hacia el tendón del pectoral menor que actúa como una quillotina lesionando primero el fascículo posterior luego el fascículo lateral y por ultimo el medial. Si la violencia es muy grande se pueden lesionar los vasos. Es común encontrar los fascículos nerviosos rotos a diferentes niveles y coexistir con lesiones supraclaviculares  Alnot (1988).

Entre los patrones más frecuentes observados se encuentra el de afectación muy severa del fascículo posterior conservando en mayor o menor grado la función correspondiente al fascículo medial y lateral. El nervio radial, que es la rama terminal más larga del plexo braquial, se encuentra completamente afectado. Las lesiones se pueden extender desde la región retroclavicular, por detrás del pectoral menor, hasta la diáfisis humeral. Un punto frecuente de lesión es por detrás del músculo pectoralis minor que es donde se rompe la arteria subclavia si coexiste lesión vascular (Birch). El nervio axilar nace por debajo de la clavícula justo después de las ramas para el nervio toracodorsal y subescapular y en la mayoría de las lesiones infraclaviculares se ve también afectado.

Los resultados de la cirugía de estas lesiones son muy variables y dependen del tipo de lesión que nos encontramos. En lesiones más graves el uso de injertos ha dado resultados desilusionantes. Esto es por: 1) la gran extensión de estas lesiones por tracción y cizallamiento que precisan de injertos muy largos; 2) la degeneración walleriana retrograda; 3) la dispersión axonal que se origina en la reparación con injertos; 4) la larga distancia del punto de reparación a los músculos diana; 5) el paso de axones por 2 puntos de sutura; 6) áreas de reparación isquémica al coexistir lesiones vasculares; 7) tiempo transcurrido hasta la cirugía y 8) si la reparación se realiza en pacientes de edad avanzada.

Es necesario siempre explorar estas lesiones infraclaviculares ya que muchas pueden mejorar con una neurolisis. Para esto son de gran utilidad los registros intraoperatorios si se demuestra registro de un NAPs cruzando la lesión en continuidad. En un fascículo con integridad fascícular, se puede evidenciar una mejoría espectácular tras una neurolisis. Cuando las lesiones sean graves, exista una gran fibrosis entonces se debe plantear la reparación. Tratar de reparar estas lesiones parciales que llegan hasta las divisiones o incluso troncos puede producir lesiones yatrogénicas de fascículos funcionantes o potencialmente recuperables. Por lo tanto si las lesiones son parciales nos planteamos inicialmente la realización de transferencias nerviosas.

La estrategia recomendada por nosotros en las lesiones infraclaviculares es una exploración meticulosa con disección de todos los segmentos del plexo braquial, identificación de todas las lesiones y estudios electroneurográficos intraoperatorios. Si los nervios tienen integridad fascicular o un registro de NAPs  a través de la lesión en continuidad se realiza neurolisis y se deja a la evolución espontánea. Si existe una gran fibrosis que se extiende por el fascículo se plantea una reparación. Si los fascículos gravemente afectados son los 3, los reparamos con injertos nerviosos de sural. Si son dos reparamos uno con injertos y el otro con transferencias nerviosas. Si es uno como sucede en las lesiones del fascículo posterior que se plantean en este artículo planteamos trasferencias nerviosas. Cada esquema de transferencias debe ir adaptado al patrón de lesión encontrado. El patrón con más frecuencia encontrado es la afectación muy severa del fascículo posterior, en segundo lugar lo que más se afecta es el fascículo lateral y el que menos se afecta es el fascículo medial.

En las lesiones del fascículo posterior proponemos una transferencia de tres nervios para restituir la extensión del codo, la extensión de la muñeca y de los dedos. La función del hombro se conserva gracias a la preservación del nervio supraescapular. No obstante se debe explorar la lesión para observar si es posible la reparación con injertos destinados al nervio axilar. Lo cual no fue posible en nuestros dos pacientes presentados en este artículo.

La reanimación del tríceps es esencial para la utilización de la mano en muchas de las actividades diarias como alcanzar objetos. No se ha publicado mucho al respecto porque su función es compensada parcialmente por el efecto de la gravedad. Pero si tenemos una mano funcional su recuperación es necesaria. Entre los nervios que se han propuesto como posibles donantes para restablecer esta función están el nervio espinal accesorio, el nervio frénico, nervio pectoral medial, plexo cervical y raíz C7 contralateral,  el toracodorsal, como casos aislados en varias series (Terzis 1999,  Narakas 1988, Flores 2011-Acta, Bathia 2011, Pet 2011). También se ha propuesto la utilización de nervios intercostales para la rama motora de la cabeza larga del triceps (Goubier 2007). Recientemente se han publicado casos aislados la utilización de un fascículo funcionante del propio nervio radial (para extensión de los dedos) en lesiones C5, C6, C7 (Flores 2011-Microsurgery, Pet 2011). También ya se ha propuesto la utilización de fascículos del nervio cubital. Pet presenta 2 casos usando un fascículo del nervio cubital, en uno de ellos lo transfiere a la rama motora de una de las cabezas mediales del triceps y en el otro no lo especifica. Flores presenta dos casos en lesiones C5, C6, C7 donde transfiere un fascículo motor del nervio cubital para la LHTMB (Flores 2011-Neurosurgery). Nosotros pensamos que en estas lesiones infraclaviculares que preservan los fascículos medial y lateral el mejor donante es el fascículo motor redundante del nervio cubital que corresponde a los músculos FCU y flexor digitorum profundus. También estamos de acuerdo con (Flores 2011 Neurosurgery y Bertelli 2007) y pensamos que el mejor receptor del triceps es la LHTMB por su fácil acceso en un abordaje interno del brazo, porque la cabeza larga del triceps esta inervada por un solo nervio y además es un músculo biarticular que puede contribuir en la estabilización del hombro.

Para la extensión de la muñeca utilizamos una de las ramas motoras del músculo pronator teres (generalmente dos)(Tubbs 2011) cuya transferencia tendinosa ha probado una muy buena integración ya que la pronación es una función sinérgica con la extensión de la muñeca. La transferimos directamente a la ECRLMB cuya localización es sencilla. Nace después de la rama motora del braquioradialis, podemos fácilmente localizar su entrada en el vientre muscular del músculo ECRL (Figura 5). Para la extensión de los dedos y la extensión cubital de la muñeca es necesario neurotizar el PIN. Para ello seleccionamos la rama motora del FCR. Esta es constante, es una rama única  y es la mayor rama motora que nos encontramos a este nivel y por lo tanto del tamaño más similar al PIN. Además su función, flexión de la muñeca, es sinérgica a la extensión de los dedos que es el principal objetivo que queremos conseguir con la neurotización del PIN.

Otras propuesta de transferencias para la parálisis radial han sido introducidas por el grupo de Missouri. Inicialmente propusieron la transferencia del PL o del PL con el FDS a el PIN y otras ramas del FDS al ECRB (Lowe 2001). Se justificaban en que eran nervios con frecuencia son redundantes, llevan abundancia de axones y la merma funcional no es grande. Sin embargo su propuesta inicial no seguían los principios de sinergia muscular. Posteriormente adaptaron su transferencia a estos principios y recomendaron el uso del FDS para neurotizar el ECRB y el FCR para el PIN en una única sutura sin separar ambos donantes y ambios recipientes. Ellos publicando una serie de 19 pacientes con buenos resultados, donde en muchos casos han combinado una transferencia del PT al ECRB (Ray 2011). Otros autores han utilizado el FDSMB para el ECRBMB en dos casos con buen resultado (Ukrik 2009). Teniendo en cuenta que la neurotización del PIN también reinerva el músculo ECU echamos de menos algún comentario al respecto de estos autores. Precisamente la transferencia nerviosa del FCRN al PIN, tiene como principal ventaja sobre la transferencia tendinosa del FCR al ED, que reanima además la extensión cubital de la muñeca y la extensión del pulgar. En nuestros dos pacientes obtenemos actividad del ECU y por lo tanto una extensión de muñeca más fisiológica y con menor desviación radial. Otras ventajas pueden ser que producen un movimiento más fisiológico con un momento de flexión más adecuado, con una excursión tendinosa más apropiada, exigen menos abordaje quirúrgico, no necesitan de una buena movilidad pasiva de la muñeca y reinerva los motores del pulgar sin necesidad de otra transferencia. Como inconveniente existe un periodo de espera para el correcto crecimiento nervioso.

En nuestra propuesta neurotizamos el músculo ECRL en lugar del ECRB, puesto que es mucho más fácil localizarlo (Figura 5) y está mas cercano. Para ello utilizamos una de las ramas motoras del músculo PT cuya acción es sinérgica con la extensión de la muñeca y ha demostrado que es la técnica de elección en las técnicas clásicas de transferencias tendinosas. El PT tiene mas de una rama en el 73 % de los casos en el estudio de Tung (2001) y por lo tanto el uso de una de sus ramas motoras no sacrifica la función pronadora del antebrazo. Por el contrario el uso de la FDSMB origina una pérdida de la fuerza de prensión de los dedos. En nuestra opinión, éste debe reservarse solo, para los casos donde no existan dos ramas para el pronator. Este esquema de neurotizaciones distales es también de aplicación para las parálisis radiales aisladas. Recientemente se están publicando muchos artículos sobre nuevas transferencias. Pero es también importante reconocer los patrones de lesión que se repiten con más frecuencia y crear estrategias de reconstrucción utilizando transferencias de músculos sinérgicos, próximos a sus recipientes y a sus placas motoras y utilizando nervios prescindibles porque su función sea suplida por otros músculos o porque exista doble inervación.

REFERENCIAS:

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9. Pet MA, Ray WZ, Yee A, Mackinnon SE. Nerve transfer to the triceps after brachial plexus injury: report of four cases. J Hand Surg 2011;36A:398-405.

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