Plexo Braquial Liberación anterior de deformidad en flexión de codo en niños con parálisis braquial obstétrica

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TITLE: Anterior release of elbow flexion deformity in children with obstetrical brachial plexus palsy.

AUTORES: DR. ANTONIO GARCÍA LÓPEZ A Y DR. PABLO SEBASTIAN

La deformidad en flexion de codo es frecuente en la parálisis braquial obstétrica superior. Si este es menor de 30º no entraña alteraciones esteticas ni funcionales importantes, si este flexo es mayor el tratamiento conservador con férulas seriadas tiene un resultado variable. Evaluamos el tratamiento mediante artrolisis anterior del codo con tenotomías parciales del músculo braquial anterior y del  músculo bíceps.

Métodos: Hemos realizado 10 liberaciones anteriores de codo con alargamientos de los tendones distales de los musculos biceps y braquial anterior con tenotomías parciales en continuidad. Todos eran pacientes con PBO alta (C5-C6) y flexos de codo superiores a 35º (rango 35-60º). La fuerza de flexión del codo era de 4 o superior según el BRMC y los pacientes no presentaban alteraciones óseas en el área del codo.

Resultados:  Con un seguimiento medio de 3 años la ganancia media de extensión fue de 25º (rango 20-35º). Todos los pacientes conservaron su fuerza de flexión. La pérdida de extensión fue de -5º de la obtenida en quirófano manteniéndose durante el seguimiento, todos los pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos y ninguno presento complicaciones importantes, salvo cicatrices hipertróficas de mayor o menor grado en la zona de la incisión.

Conclusiones: La artrolisis anterior de codo es un método útil en el tratamiento de los flexos de codo superiores a 35º corrigiendo la deformidad hasta grados funcionales sin comprometer la flexión.

Palabras claves: plexo braquial, deformidad articular, liberación articular, contractura articular, articulacion codo, lesion nerviosa y parálisis.

 

Introducción.

La incidencia de parálisis braquial obstétrica en paises industrializados oscila entre el 0,38 y el 3 por 1000 nacido vivos (Christoffersson 2002, Dawodu 1997, Foad 2008, Pollack 2000). La mayoría de los casos evolucionan favorablemente y obtienen una recuperación funcional buena. Sin embargo, la historia natural de los casos más severos esta influenciada por desequilibrios de los músculos afectados, que originan contracturas, especialmente en las articulaciones del hombro y codo. Una de las secuelas más importantes en la parálisis superior y superior-media es el déficit de extensión del codo que normalmente oscila entre  10º a 20º (Ballinger 1994) pero incluso puede llegar a los 40º o 60º de déficit de extensión (Poyhia 2007).

Si la movilidad del codo se encuentra entre 30º y 130º no se presentaran alteraciones importantes en la función del miembro durante las actividades de la vida diaria (Morrey 1981). Sin embargo si la contractura en flexión del codo es superior a 30º origina una limitación funcional y alteraciones estéticas. El flexo de codo junto a la deformidad en rotación interna del hombro da un aspecto de acortamiento aparente del brazo con respecto al contralateral ( Ho 2010).

En el tratamiento inicial se han descrito en la literatura la utilización de ortesis (Haerle 2004, Price 1995). En los niños más pequeños se ha utilizado férulas estáticas nocturnas en extensión para prevención de la contractura y en los niños más mayores férulas estáticas de extensión progresivas articuladas y yesos (Ho 2010).

No existe en la literatura inglesa ningun procedimiento quirurgico abierto para resolver este problema. La única experiencia quirúrgica publicada se basa en técnicas cerradas con fijadores externos (Vekris 2010). Nosotros hemos propuesto un abordaje anterior del codo para explorar las estructuras extrarticulares que a nuestro juicio son las responsables de esta patología y una liberación de las mismas utilizando una modificación de la técnica de Mital propuesta por Manske (2001). Esta técnica fue inicialmente ideada para las contracturas en flexión del codo por parálisis espastica. Presentamos los hallazgos quirúrgicos que pueden ayudar en la compresión fisiopatológica del origen del flexo de codo en la parálisis braquial obstétrica y los resultados de nuestra experiencia con la liberación anterior del codo.

Material y métodos

Entre mayo de 2005 y noviembre de 2008 han sido intervenidos 10 pacientes mediante artrolisis anterior de codo en flexos superiores a 35º (Tabla 1) 9 de ellos eran varones y 1 mujer con edades comprendidas entre los 10 a los 13 años, todos eran debidos a PBO altas (C5, C6) y 3 de ellos habían presentado cirugías previas 1 osteotomía derotadora de húmero y 2 transposiciones de dorsal ancho. La fuerza de flexión del codo evaluada con los criterios del Britihs Medical Research Council era de 4 o superior y ningún paciente presentaba alteraciones óseas radiológicas en el área del codo. Todos ellos habían recibido tratamiento por el servicio de rehabilitación. La indicación para la cirugía fue un flexo superior a 35º con dificultades para la realización de las actividades diarias y alteración estética importante.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general con relajación se coloca al paciente en decúbito supino con el brazo en abducción en una mesa supletoria. Tras realizár exanguinación con venda elastica se hincha el manguito de isquemia y se prepara el campo con el codo en la máxima extensión posible y con el antebrazo en supinación.

La intervención comienza con una incisión la cara anterior del codo que se inicia en el surco entre los músculos biceps braquial y el braquioradialis en el brazo y se extiende algo distalmente al pliegue de flexión del codo por la cara interna del antebrazo. La exposición de la fascia requiere la ligadura de varias venas de trayecto transversal. Se identifica el tendón del biceps y el lacertus fibroso o aponeurosis del músculo biceps braquial evitando lesionar el nervio cutáneo externo del antebrazo. Posteriormente se secciona el lacertus que siempre se ve muy tenso y con este gesto se suelen ganar algunos grados de extensión. Se rechaza el tendón del biceps medialmente y se identifica el músculo braquial anterior. Para ganar extensión se realiza un alargamiento fraccionado del músculo braquial anterior a traves de varias secciones transversales de la aponeurosis del músculo braquial en todo su espesor y anchura (Fig. 1). Posteriormente se fuerza la extensión pasiva del codo y se observa como se van separando los bordes de la aponeurosis y exponiendo las fibras musculares que deben quedar integras. Posteriormente se rechaza el músculo y tendón del músculo braquial anterior hacia medial y el nervio radial y el músculo braquiradialis hacia externo para  exponer en el fondo la cápsula articular que se diseca con periostotomo. Para ganar más extensión se puede realizar una capsulotomía transversal anterior (Fig. 2) observándose cierta ganancia en la extensión. Se vuelve sobre el tendón del bíceps y si es necesario se realizan varias tenotomías parciales del mismo (Fig. 3) extendiendo de forma suave el codo para ganar longitud del mismo pero no hacemos un alargamiento completo con sección del mismo. No realizamos una liberación del complejo ligamentoso ni seccionamos completamente el músculo braquial ni el músculo bíceps. Estiramos el codo para comprobar la extensión alcanzada con respecto al preoperatorio (Fig. 4) en ningún caso se ha alcando la extensión completa.

Fotografia intraoperatoria donde se observa el alargamiento fraccionado del músculo braquial anterior a traves de varias secciones transversales de la aponeurosis del músculo braquial en todo su espesor y anchura

 

Contractura preoperatoria

 

Resultado tras la liberación.

Se libera la isquemia y se coagulan los vasos sangrantes se deja un drenaje aspirativo y se coloca un yeso con la máxima extensión obtenida manteniendo al paciente ingresado para control del dolor o aparición de complicaciones vásculo nerviosas. Al día siguiente se retira el drenaje y se da de alta al paciente remitiéndolo a consultas externas en 1 semana donde es curado y se deja libre la movilidad del codo, el paciente y sus padres son instruidos para realizar movimientos de flexo-extensión y se mantiene una férula en extensión dinámica solo por las noches durante 10-12 semanas, no se permite al paciente realizar ejercicio ni movimientos violentos.

Resultados

El seguimiento medio fue de 3 años (rango 2-4 años) todos los pacientes mejoraron en su extensión de codo una media de 25º (rango 35º-20º). Los pacientes que más mejoraron fueron los que tenían flexos mayores aunque el resultado final la contractura residual también era mayor. La pérdida de extensión desde el post-operatorio inmediato al final del seguimiento fue de 5º con un rango de 10º-0º (Tabla 1). La fuerza de flexión se mantuvo como en  parámetros previos a la cirugía y ninguno presento déficit de flexión o supinación. Ninguno de los pacientes presento complicaciones importantes aunque todos presentaron cicatrices hipertróficas en mayor o menor medida. El grado de satisfacción de los pacientes tras la intervención fue muy satisfecho en 8 pacientes y satisfecho en 2 de ellos, y todos volverían a operarse.

Discusión

La etiología de las contracturas del codo en la parálisis braquial obstétrica alta no esta del todo aclarada. Ballinger y Hoffer evalúan las contracturas en flexión del codo en una cohorte de niños con PBO alta (C5/C6). Observan que 29 de 34 niños presentan una contractura en flexión, con una fuerza de extensión al menos 1 punto según la escala del Britihs Medical Research Council, por debajo de la fuerza de flexión. Según estos autores existen diversas teorías para explicar estas contracturas en el codo: la reinervación más precoz de los flexores que de los extensores, la persistencia de un flexo intrauterino y la presencia de un flexo adaptativo (Ballinger 1994). Por otro lado se han señalado la posibilidad de necrosis oseas (Henz 2005) la posible evolución de co-contracciones al igual que sucede en el hombro (Waters 1998). Recientemente un estudio experimental sobre ratones concluye que el flexo de codo en las parálisis obstétricas altas es debido a una disminución de crecimiento de los músculos denervados, el braquial anterior y el bíceps braquial durante el periodo neonatal y en etapas de creciminto rápido (Nikolaou 2011).

Sin embargo  en un estudio de RMN del codo sugiere que la contractura en flexion de la parálisis braquial obstétrica  es causada fundamentlmente por la atrofia del músculo brachial anterior (Poyhia 2007). Por nuestra parte la observación que hemos hecho en quirófano demuestra especialmente un acortamiento del músculo, tendón del biceps braquial y su extensión aponeurótica. Aunque se ganan ciertos grados de extensión cuando se realiza el alargamiento del braquial anterior, es necesario realizar escisión del lacertus fibroso y relizar cierto alargamiento del biceps braquial en continuidad con tenotomías parciales en los flexos más severos. Esto que nos lleva pensar que la contractura es secundaria a un crecimiento inadecuado de estos dos músculos pero con mayor contribución del biceps braquial al tener un mayor brazo de palanca.

Se han realizado diversos tipos de tratamiento mediante fisioterapia y ferulizaciones pero aunque se han publicado buenos resultados es un procedimiento que requiere una gran constancia por parte de los pacientes y de los familiares. Sus resultados a largo plazo solo mantienen el flexo inicial pero no lo corrigen. El tratamiento mediante artrodiastasis parece esperanzador aunque el procedimiento requiere la colocación de un fijador externo y la corrección  progresiva del flexo después de varias semanas (Vekris 2010).

No hemos encontrado ninguna publicación sobre la artrolisis abierta de codo en la PBO. Las series de artrolisis de codo en niños se referieren a situaciones post-traumáticas no extrapolables a la PBO por su diferente fisiopatogenia. En las situaciones postraumáticas el problema es fundamentalmente articular y óseo y por lo tanto el tratamiento está dirigido hacia las estructuras capsuloligamentosas y óseas.  Por el contrario en la PBO la técnica quirúrgica consiste en un alargamiento musculotendinoso parcial en un músculo con menor crecimiento. Al no actuar sobre los componentes que aportan una estabilidad estática al codo solo precisa de un período de inmovilización mínimo y una rehabilitación inmediata por parte del mismo paciente.

En principio se parte de musculatura flexora del codo que ha estado parcialmente denervada y por lo tanto deficitaria y a priori un alargamiento conlleva un riesgo de pérdida de flexión del codo. Por esta razón es importante seleccionar los pacientes con una fuerza muscular flexora codo de 4 o superior en la escala del BMRC, nunca realizar miotenotomias completas, y no intentar la extensión completa (Figura 4).  Con estas tres medidas evitamos la pérdida de flexión activa del codo o el déficit de supinación.

La edad idónea para la realización de esta cirugía es entre los 10 y 14 años. Pensamos que en niños más mayores el flexo de codo esta mas establecido con importantes  retracciones ligamentosas donde el simple alargamiento musculotendinoso puede no conseguir la extensión de codo deseada. Por otro lado en niños demasiado pequeños puede recidivar el flexo durante su posterior crecimiento y pueden no colaborar tan activamente en su rehabilitación postoperatoria.

Nuestros resultados indican que la liberación quirúrgica de la contractura en flexión del codo es beneficiosa en los niños con parálisis braquial obstétrica tanto objetivamente como subjetivamente. Se ha conseguido una ganancia media de extensión de 25º sin pérdida de la fuerza flexora y todos los pacientes están satisfechos. No se  han observado recidivas de la deformidad en el seguimiento realizado, esto puede ser debido a la selección de los pacientes en un rango de edad no muy precoz y a la denervación logicamente producida en los tendones principalmente implicados con la disección y el alargamiento.

 

 

REFERENCES:

1. Christoffersson M, Rydhstroem H. Shoulder dystocia and brachial plexus injury: a population-based study. Gynecol Obstet Invest 2002; 53:42-7.

 

2. Dawodu A, Sankaran-Kutty M, Rajan TV. Risk factors and prognosis for brachial plexus injury and clavicular fracture in neonates: a prospective analysis from the United Arab Emirates. Ann Trop Paediatr 1997; 17: 195-200.

 

3. Foad SL, Mehlman CT, Ying J. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States. Bone Joint Surg Am. 2008 Jun; 90: 1258-64.

 

4. Pollack RN, Buchman AS, Yaffe H, Divon MY. Obstetrical brachial palsy: pathogenesis, risk factors, and prevention. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 236-46.

 

5. Ballinger SG, Hoffer MM. Elbow flexion contracture in Erb’s palsy. J Child Neurol 1994; 9: 209–210.

 

6. Poyhia TH, Koivikko MP, Peltonen JI, Kirjavainen MO, Lamminen AE, Nietosvaara AY. Muscle changes in brachial plexus birth injury with elbow flexion contracture: an MRI study. Pediatr Radiol 2007; 37:173–179.

 

7. Morrrey BF, Askew LJ, Chao EY. A biomechanical study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg 1981; 63A: 872-7

 

8. Ho ES, Roy T, Stephens D, Clarke HMJ. Serial casting and splinting of elbow contractures in children with obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg 2010; 35A: 84-91.

 

9. Haerle M, Gilbert A. Management of complete obstetric brachial plexus lesions. J Pediatr Orthop 2004; 24:194–200.

 

10. Price AE, Grossman JA. A management approach for secondary shoulder and forearm deformities following obstetrical brachial plexus injury. Hand Clin 1995; 11: 607–617.

 

11. Vekris M, Pafilas D, Lykissas M, Soucacos P, Beris A. Correction of elbow flexion contracture in late obstetric brachial plexus palsy through arthrodiastasis of the elbow (Ioannina method). Tech Hand Surg 2010; 14: 14-20.

 

12. Manske PR, Langewisch KR, Strecker WB, Albrecht MM. Anterior elbow release of spastic elbow flexion deformity in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2001; 21(6): 772-7.

 

13. Hentz VR, Doi K. Traumatic brachial plexus injury. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW, editors. Green’s operative hand surgery. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 1319-71.

 

14. Waters PM, Smith GR, Jaramillo D. Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg 1998; 80A: 668-77.

 

15. Nikolaou S, Peterson EW, Kim A, Wylie C, Cornwall R. Impaired growth of denervated muscle contributes to contracture formation following neonatal brachial plexus injury. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(5): 461-70.

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