Plexo Braquial Tratamiento Quirúgico

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DEFINICIÓN:

Consiste en la exploración y reparación de las estructuras nerviosas lesionadas. Esta reparación se puede realizar a través de tres tipos de intervención.

TIPOS DE REPARACIÓN NERVIOSA:

1º Neurolisis: Consiste en el acceso y la liberación de todas las estructuras nerviosas afectadas por una compresión extrínseca o por tejido fibroso cicatricial que impiden la transmisión del impulso nervioso. Implica por lo tanto respetar la continuidad del tejido nervioso propiamente dicho eliminando unicamente el excesivo tejido de cicatriz en un nervio dañado a nivel del neuroma (que es la cicatriz nerviosa en la zona lesionada).

2º Injertos nerviosos: Consisten en la resección del neuroma, es decir la cicatriz nerviosa, y el puenteo del mismo en el nervio dañado con segmentos nerviosos obtenidos de otra parte del organismo. Se recurre a ellos para restablecer la conexión nerviosa después de la resección de neuromas importantes donde no existe ninguna continuidad del tejido nervioso o cuando existe ruptura completa nerviosa.

Los injertos nerviosos generalmente son obtenidos de nervios sensitivos de la pierna, como el nervio sural, o del mismo brazo que no dejan secuelas.

CIRUGÍA NERVIOSA-INJERTO NERVIOSO

CIRUGÍA NERVIOSA-INJERTO NERVIOSO

3º Transferencias nerviosas: Las transferencias nerviosas pueden ser intraplexuales o extraplexuales y ambas se basan en la utilización de nervios funcionantes del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios músculos específicos. Neurotización es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada después de una reparación (Neurolisis, injerto o transferencia) o una lesión axonal. De los nervios del propio plexo disponibles, se puede utilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Low en 1903, los muñones proximales de otras raíces no avulsionadas (neurotización intraplexual) pero deben realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenómeno de dispersión axonal (Figura ). También se ha recurrido a verdaderas transferencias intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar, subescapular para el axilar o para el torácico largo, nervio torácico largo para el musculocutáneo o el supraescapular, parte del nervio mediano para el musculocutáneo y la popular utilización de parte del nervio cubital para el musculocutáneo introducida por Oberlin. Los nervios donantes extraplexales del mismo lado son el accesorio del espinal, los intercostales (Figura ), el frénico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso. Pero también se están utilizando nervios del plexo contralateral como la raíz C7 o la rama anterior del pectoral.

TÉCNICA DE OBERLÍN

TÉCNICA DE OBERLÍN

CIRUGÍA NERVIOSA-INJERTO DE INTERCOSTALES

CIRUGÍA NERVIOSA-INJERTO DE INTERCOSTALES

OBJETIVO:

El objetivo de la reparación nerviosa del plexo braquial es restablecer la fuerza perdida en el brazo, especialmente de las funciones más importantes del brazo y recuperar la sensibilidad en las áreas más esenciales.

MOMENTO IDÓNEO:

Depende de la severidad de la lesión, del mecanismo de producción, de las lesiones asociadas y de la edad del paciente. Existen circunstancias donde hay que realizar una intervención urgente como cuando existe una lesión vascular asociada que compromete la vida del paciente. Hay que realizar una exploración temprana cuando las lesiones son muy graves y se sospecha avulsión o ruptura de los nervios del plexo braquial.

En las lesiones parciales del adulto, en la mayoría de las parálisis obstétricas o en las lesiones por arma de fuego exclusivamente nerviosas hay que plantear un periodo de observación entre 3 y 4 meses para valorar la progresión de la recuperación. Después de este periodo hay que realizar un examen exhaustivo para valorar si el paciente debe someterse a una intervención quirúrgica o debe permanecer un periodo de mayor observación. En los bebes un dato muy importante para la indicación de la reparación nerviosa es la observación de la contracción del músculo bíceps braquial. Si no se observa contracción de este músculo a los 3-4 meses de edad, está indicada la intervención quirúrgica, ya que una intervención precoz en este tipo de pacientes mejora los resultados.

La exploración nerviosa, cuando está indicada, debe realizarse tan pronto como sea posible, porque los resultados son mejores. Por encima del primer año los resultados disminuyen y por lo tanto es preferible hacerla antes.

TIEMPOS DE RECUPERACIÓN POSTQUIRÚRGICA:

El control voluntario del hombro después de la cirugía nerviosa se consigue a los 12 meses pero la flexión del codo a veces lleva más de 18 meses. Cuando se ha realizado reparación de las raíces inferiores (C7, C8 y T1) la neurotización de los músculos del antebrazo puede llevar 36 meses y más de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la mano. Estas cifras son orientativas porque se han constatado mejorías más tardías.

RIESGOS DE LA REPARACIÓN NERVIOSA:

En general los riesgos no son superiores que cualquier otra cirugía que implique una larga duración, pero debemos señalar:

Anestésicos: Se trata de cirugías prolongadas, aunque los riesgos anestésicos no son superiores a otras cirugías.
Infecciones: Hay que realizar una exposición prolongada pero se trata de una región muy vascularizada y por lo tanto el riesgo de infección es mínimo.

Lesión nerviosa: El abordaje de las estructuras nerviosas a revisar implica una disección amplia de las estructuras nerviosas con y sin lesión. Muy raramente las estructuras sanas pueden sufrir una parálisis postoperatoria como sucede con el nervio frénico. Aunque esta parálisis suele ser transitoria y sin ninguna consecuencia. Algunas veces se utiliza este nervio frénico para su transferencia a nervios lesionados.

Lesión vascular: El plexo braquial está íntimamente relacionado con los vasos subclavios, axilares y braquiales que irrigan el brazo y por lo tanto la disección de estos nervios implica un mínimo riesgo vascular. A veces es necesario la colaboración de un cirujano vascular cuando existe una lesión asociada de los vasos.

Pseudoartrosis de la clavícula: Para el abordaje del plexo braquial hay que cortar la clavícula que luego se sintetiza con una placa atornillada. En el adulto existe un riesgo mínimo de que el hueso no pegue y necesite otra intervención sobre este hueso. En personas muy delgadas a veces es necesario retirar el material de osteosíntesis con fines estéticos.

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